Temario Técnico Medio Sanitario en Cuidados Auxiliares de Enfermería · SERMAS · Tema 11 de 30

Tema 11. Archivo y documentación sanitaria clínica y no clínica.

Archivo y documentación sanitaria clínica y no clínica. Sistemas de información utilizados en Atención Primaria y Hospitalaria: Generalidades. Servicio de admisión y atención al usuario: funcionamiento. El consentimiento informado: concepto.

Revisado el 7 de septiembre de 2026 con las bases oficiales.

Qué cubre este tema

El tema distingue la documentación clínica (historia clínica y sus documentos: anamnesis, gráficas, hojas de enfermería, informes, consentimientos) de la no clínica (administrativa: hojas de ingreso, citaciones, volantes, partes de lavandería o dietas), y explica cómo se archiva: archivos activo, pasivo e histórico, ordenación numérica o por dígito terminal e historia única por paciente y centro. Presenta los sistemas de información de atención primaria y hospitalaria (historia clínica electrónica, tarjeta sanitaria, CMBD, codificación CIE-10-ES), el funcionamiento del Servicio de Admisión y Documentación Clínica y del Servicio de Atención al Paciente, y el concepto de consentimiento informado. Se preguntan definiciones del art. 3 de la Ley 41/2002, el contenido mínimo de la historia, plazos de conservación y las funciones de admisión.

Ideas clave

• La Ley 41/2002 define la documentación clínica como el soporte de cualquier tipo que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial, y la historia clínica como el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial (art. 3).
• El contenido mínimo de la historia clínica (art. 15.2 Ley 41/2002) incluye, entre otros, la documentación de ingreso, la anamnesis y exploración, la evolución, las órdenes médicas, la hoja de interconsulta, el consentimiento informado, la evolución y planificación de cuidados de enfermería, la aplicación terapéutica de enfermería, el gráfico de constantes y el informe clínico de alta.
• La historia clínica se lleva con criterios de unidad e integración en cada institución asistencial como mínimo (art. 15.4), cada centro la archiva en el soporte que garantice seguridad y confidencialidad (art. 14.2) y se conserva al menos cinco años desde el alta de cada proceso (art. 17.1); el paciente tiene derecho de acceso a ella (art. 18).
• El archivo de historias se organiza en activo (pacientes con actividad reciente), pasivo (sin actividad durante un periodo prefijado) e histórico; la ordenación más habitual es la numérica, por número de historia, en su variante de dígito terminal, que reparte los expedientes en secciones de forma equilibrada.
• Los sistemas de información sanitarios incluyen la historia clínica electrónica de atención primaria y de los hospitales, la tarjeta sanitaria individual con código de identificación (art. 57 Ley 16/2003) y el Conjunto Mínimo Básico de Datos de las altas hospitalarias, codificado con la CIE-10-ES y regulado en el RD 69/2015 (Registro de Actividad de Atención Sanitaria Especializada).
• El RD 521/1987 adscribe a la Gerencia del hospital las áreas de atención al paciente y de admisión, recepción e información (art. 9) y la documentación y archivo clínico a la División Médica (art. 11); entre las comisiones clínicas obligatorias figura la de Historias Clínicas, Tejidos y Mortalidad (art. 22).
• El Servicio de Admisión gestiona ingresos programados y urgentes, altas, traslados, camas, listas de espera y citación de consultas y pruebas, y garantiza la identificación única del paciente; el Servicio de Atención al Paciente informa, tramita reclamaciones y sugerencias y facilita el ejercicio de derechos como la libre elección o el acceso a la historia.
• El consentimiento informado es la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en pleno uso de sus facultades tras recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud (art. 3 Ley 41/2002); es verbal por regla general y escrito en los supuestos del art. 8.2, y el paciente puede revocarlo libremente por escrito en cualquier momento (art. 8.5).

Cuánto pesa en el examen

Este tema forma parte de Temario Técnico Medio Sanitario en Cuidados Auxiliares de Enfermería · SERMAS, del programa oficial de TCAE del SERMAS.

• El ejercicio dedica 90 preguntas al temario, repartidas entre 30 temas: de media, 3 preguntas por tema.
• Ritmo del examen: 110 minutos para 90 preguntas, unos 73 segundos por pregunta.
• Cada error resta 1/4 de un acierto, así que 4 fallos anulan una respuesta correcta: solo compensa arriesgar si descartas alguna de las 4 alternativas.
• Para el mínimo de 5 sobre 10 hacen falta 45 aciertos sin fallos.

Preguntas tipo examen

3 preguntas de muestra con el formato del examen. En Sacadiez tienes el banco completo del tema con explicación en cada respuesta.

1. 1 Según el art. 3 de la Ley 41/2002, el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial es:

   1. A La documentación clínica
   2. B La historia clínica
   3. C El informe de alta
   4. D El certificado médico

   Correcta: B. Art. 3 Ley 41/2002 define la historia clínica en esos términos; la documentación clínica es el soporte de cualquier tipo que contiene datos asistenciales.

2. 2 De acuerdo con el art. 9 del RD 521/1987, el área de admisión, recepción e información del hospital queda adscrita a:

   1. A La División Médica
   2. B La División de Enfermería
   3. C La Gerencia
   4. D La División de Gestión y Servicios Generales

   Correcta: C. Art. 9.1 RD 521/1987: quedan adscritas a la Gerencia del hospital, entre otras, las áreas de atención al paciente y de admisión, recepción e información.

3. 3 El sistema de archivo de historias clínicas que ordena los expedientes según los dos últimos dígitos del número de historia, repartiéndolos en secciones, se denomina:

   1. A Alfabético
   2. B Cronológico
   3. C Numérico consecutivo
   4. D Dígito terminal

   Correcta: D. La ordenación por dígito terminal agrupa las historias por sus dígitos finales, distribuyendo el crecimiento del archivo de forma equilibrada; es el método habitual en archivos hospitalarios frente al numérico consecutivo.

Fuentes

• Ley 41/2002, arts. 3, 8, 14 a 20
• RD 521/1987, Reglamento sobre estructura, organización y funcionamiento de los hospitales del INSALUD, arts. 9, 11 y 22
• Ley 16/2003, de cohesión y calidad del SNS, arts. 53 a 57 (sistema de información y tarjeta sanitaria)
• RD 69/2015, Registro de Actividad de Atención Sanitaria Especializada (CMBD)