Temario Técnico Medio Sanitario en Cuidados Auxiliares de Enfermería · SERMAS · Tema 11 de 30

Tema 11 · TCAE SERMAS. Archivo y documentación sanitaria clínica y no clínica.

Archivo y documentación sanitaria clínica y no clínica. Sistemas de información utilizados en Atención Primaria y Hospitalaria: Generalidades. Servicio de admisión y atención al usuario: funcionamiento. El consentimiento informado: concepto.

Revisado el 18 de octubre de 2026 con las bases oficiales.

Ficha de estudio del tema 11 del programa de TCAE del SERMAS. Consulta el programa y las bases en la sede oficial y el formato del examen de TCAE SERMAS.

Qué cubre este tema

El tema distingue la documentación clínica (historia clínica y sus documentos: anamnesis, gráficas, hojas de enfermería, informes, consentimientos) de la no clínica (administrativa: hojas de ingreso, citaciones, volantes, partes de lavandería o dietas), y explica cómo se archiva: archivos activo, pasivo e histórico, ordenación numérica o por dígito terminal e historia única por paciente y centro. Presenta los sistemas de información de atención primaria y hospitalaria (historia clínica electrónica, tarjeta sanitaria, CMBD, codificación CIE-10-ES), el funcionamiento del Servicio de Admisión y Documentación Clínica y del Servicio de Atención al Paciente, y el concepto de consentimiento informado. Se preguntan definiciones del art. 3 de la Ley 41/2002, el contenido mínimo de la historia, plazos de conservación y las funciones de admisión.

Ideas clave

• La Ley 41/2002 define la documentación clínica como el soporte de cualquier tipo que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial, y la historia clínica como el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial (art. 3).
• El contenido mínimo de la historia clínica (art. 15.2 Ley 41/2002) incluye, entre otros, la documentación de ingreso, la anamnesis y exploración, la evolución, las órdenes médicas, la hoja de interconsulta, el consentimiento informado, la evolución y planificación de cuidados de enfermería, la aplicación terapéutica de enfermería, el gráfico de constantes y el informe clínico de alta.
• La historia clínica se lleva con criterios de unidad e integración en cada institución asistencial como mínimo (art. 15.4), cada centro la archiva en el soporte que garantice seguridad y confidencialidad (art. 14.2) y se conserva al menos cinco años desde el alta de cada proceso (art. 17.1); el paciente tiene derecho de acceso a ella (art. 18).
• El archivo de historias se organiza en activo (pacientes con actividad reciente), pasivo (sin actividad durante un periodo prefijado) e histórico; la ordenación más habitual es la numérica, por número de historia, en su variante de dígito terminal, que reparte los expedientes en secciones de forma equilibrada.
• Los sistemas de información sanitarios incluyen la historia clínica electrónica de atención primaria y de los hospitales, la tarjeta sanitaria individual con código de identificación (art. 57 Ley 16/2003) y el Conjunto Mínimo Básico de Datos de las altas hospitalarias, codificado con la CIE-10-ES y regulado en el RD 69/2015 (Registro de Actividad de Atención Sanitaria Especializada).
• El RD 521/1987 adscribe a la Gerencia del hospital las áreas de atención al paciente y de admisión, recepción e información (art. 9) y la documentación y archivo clínico a la División Médica (art. 11); entre las comisiones clínicas obligatorias figura la de Historias Clínicas, Tejidos y Mortalidad (art. 22).
• El Servicio de Admisión gestiona ingresos programados y urgentes, altas, traslados, camas, listas de espera y citación de consultas y pruebas, y garantiza la identificación única del paciente; el Servicio de Atención al Paciente informa, tramita reclamaciones y sugerencias y facilita el ejercicio de derechos como la libre elección o el acceso a la historia.
• El consentimiento informado es la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en pleno uso de sus facultades tras recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud (art. 3 Ley 41/2002); es verbal por regla general y escrito en los supuestos del art. 8.2, y el paciente puede revocarlo libremente por escrito en cualquier momento (art. 8.5).

Este tema en el examen de TCAE SERMAS

Este tema forma parte de Temario Técnico Medio Sanitario en Cuidados Auxiliares de Enfermería · SERMAS, del programa oficial de TCAE del SERMAS.

• El ejercicio incluye 90 preguntas del programa de 30 temas. El programa no fija una cuota de preguntas para cada tema: no se debe asumir un reparto uniforme.
• Ritmo del examen: 110 minutos para 90 preguntas, unos 73 segundos por pregunta.
• La penalización por error es 1/4 del valor de un acierto. Comprueba cómo afectan aciertos, errores y respuestas en blanco en la calculadora de nota del examen.
• Para el mínimo de 5 sobre 10 hacen falta 45 aciertos sin fallos.

Preguntas tipo examen

3 preguntas de muestra con el formato del examen. En SacaDiez tienes el banco completo del tema con explicación en cada respuesta.

1. 1 Según el art. 3 de la Ley 41/2002, el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial es:

   1. A La documentación clínica
   2. B La historia clínica
   3. C El informe de alta
   4. D El certificado médico

   Correcta: B. Art. 3 Ley 41/2002 define la historia clínica en esos términos; la documentación clínica es el soporte de cualquier tipo que contiene datos asistenciales.

2. 2 De acuerdo con el art. 9 del RD 521/1987, el área de admisión, recepción e información del hospital queda adscrita a:

   1. A La División Médica
   2. B La División de Enfermería
   3. C La Gerencia
   4. D La División de Gestión y Servicios Generales

   Correcta: C. Art. 9.1 RD 521/1987: quedan adscritas a la Gerencia del hospital, entre otras, las áreas de atención al paciente y de admisión, recepción e información.

3. 3 El sistema de archivo de historias clínicas que ordena los expedientes según los dos últimos dígitos del número de historia, repartiéndolos en secciones, se denomina:

   1. A Alfabético
   2. B Cronológico
   3. C Numérico consecutivo
   4. D Dígito terminal

   Correcta: D. La ordenación por dígito terminal agrupa las historias por sus dígitos finales, distribuyendo el crecimiento del archivo de forma equilibrada; es el método habitual en archivos hospitalarios frente al numérico consecutivo.

Fuentes

• Ley 41/2002, arts. 3, 8, 14 a 20
• RD 521/1987, Reglamento sobre estructura, organización y funcionamiento de los hospitales del INSALUD, arts. 9, 11 y 22
• Ley 16/2003, de cohesión y calidad del SNS, arts. 53 a 57 (sistema de información y tarjeta sanitaria)
• RD 69/2015, Registro de Actividad de Atención Sanitaria Especializada (CMBD)