Tema 34. SVB ante el paciente con traumatismo craneoencefálico.
SVB ante el paciente con traumatismo craneoencefálico. Procedimiento SAMUR-PC.
Revisado el con las bases oficiales.
Qué cubre este tema
El tema estudia el soporte vital básico en el traumatismo craneoencefálico. Se clasifica por la escala de Glasgow y se distinguen las lesiones primarias (fracturas, contusión, hematomas epidural y subdural, lesión axonal difusa) de las secundarias (hipoxia, hipotensión, hipertensión intracraneal). Se repasan la fisiopatología de la presión intracraneal y de la presión de perfusión cerebral, los signos de alarma (tríada de Cushing, anisocoria, signos de fractura de base de cráneo) y el manejo prehospitalario orientado a evitar la lesión secundaria según la Brain Trauma Foundation, así como su relación con el Código 15 de SAMUR-PC. Las preguntas se centran en la clasificación por Glasgow, los signos de herniación y las medidas de manejo.
Ideas clave
- El traumatismo craneoencefálico se clasifica según la escala de coma de Glasgow tras la reanimación inicial en leve (14-15), moderado (9-13) y grave (8 o menos); el TCE grave requiere aislamiento de la vía aérea y traslado a un centro con neurocirugía y es criterio de Código 15 cuando el Glasgow es inferior a 12 por causa traumática.
- Las lesiones primarias se producen en el momento del impacto: fracturas craneales, contusión cerebral, hematoma epidural (habitualmente por rotura de la arteria meníngea media, con intervalo lúcido característico), hematoma subdural (por venas puente, más frecuente en ancianos y alcohólicos), hemorragia subaracnoidea y lesión axonal difusa; las lesiones secundarias aparecen después por hipoxia, hipotensión, hipertensión intracraneal, hipo o hiperglucemia, hipertermia o convulsiones, y son la diana de la actuación prehospitalaria.
- Según la doctrina de Monro-Kellie, el cráneo es un compartimento rígido que contiene encéfalo, sangre y líquido cefalorraquídeo, de modo que el aumento de uno de ellos eleva la presión intracraneal (normal por debajo de 15 mmHg); la presión de perfusión cerebral es la diferencia entre la presión arterial media y la presión intracraneal, con un objetivo de 60-70 mmHg, por lo que la hipotensión reduce la perfusión cerebral.
- La tríada de Cushing (hipertensión arterial, bradicardia y alteración del patrón respiratorio) y la anisocoria con midriasis unilateral arreactiva son signos de hipertensión intracraneal grave y herniación cerebral inminente; el deterioro del Glasgow de dos o más puntos, los vómitos repetidos, la cefalea progresiva y las convulsiones son signos de alarma que obligan a reevaluar y trasladar de inmediato.
- Signos de fractura de base de cráneo: hematoma periorbitario bilateral (ojos de mapache), hematoma retroauricular (signo de Battle), salida de líquido cefalorraquídeo por nariz u oído (rinorrea u otorrea, signo del halo en la gasa) y hemotímpano; ante su sospecha están contraindicadas la cánula nasofaríngea y la sonda nasogástrica.
- Manejo prehospitalario (Brain Trauma Foundation, PHTLS): evitar la hipoxia manteniendo la saturación por encima del 90 por ciento (idealmente 94 o más) y la hipotensión, con presión sistólica de al menos 100 mmHg en pacientes de 50 a 69 años y de al menos 110 mmHg en los de 15 a 49 y mayores de 70, ya que un solo episodio de hipotensión duplica la mortalidad; vía aérea con control cervical, ventilación con normocapnia (EtCO2 35-40 mmHg) y sin hiperventilar salvo signos de herniación, glucemia, control de la temperatura y analgesia.
- Medidas posturales: cabecera elevada 30 grados con la cabeza alineada, evitando la compresión de las venas yugulares (collarín no excesivamente apretado); en el paciente con hipotensión o shock se prioriza la posición horizontal; los objetos empalados no se retiran y las heridas del cuero cabelludo, muy sangrantes, se controlan con compresión y vendaje. No se administran corticoides en el TCE, y en la herniación el SVA valora suero salino hipertónico o manitol.
- En el TCE leve son indicaciones de traslado y observación la pérdida de conciencia, la amnesia, los vómitos, la cefalea intensa, la edad avanzada, el tratamiento anticoagulante o antiagregante, la intoxicación y los mecanismos de alta energía; se reevalúan el Glasgow y las pupilas cada 5 minutos en el paciente grave y con cada cambio clínico.
Cuánto pesa en el examen
Este tema forma parte de el programa oficial de TATS en SAMUR-PC.
- El ejercicio dedica 90 preguntas al temario, repartidas entre 40 temas: de media, 2,3 preguntas por tema.
- Ritmo del examen: 90 minutos para 90 preguntas, unos 60 segundos por pregunta.
- Cada error resta 1/3 de un acierto, así que 3 fallos anulan una respuesta correcta: solo compensa arriesgar si descartas alguna de las 3 alternativas.
- Para el mínimo de 5 sobre 10 hacen falta 45 aciertos sin fallos.
Preguntas tipo examen
3 preguntas de muestra con el formato del examen. En Sacadiez tienes el banco completo del tema con explicación en cada respuesta.
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1 Según la escala de coma de Glasgow, se considera traumatismo craneoencefálico grave cuando la puntuación es:
- A 13 o menor.
- B 12 o menor.
- C 8 o menor.
- D 5 o menor.
Correcta: C. Clasificación del TCE por la escala de Glasgow (Brain Trauma Foundation, ATLS): leve 14-15, moderado 9-13 y grave 8 o menos; el TCE grave requiere aislamiento de la vía aérea y traslado a un centro con neurocirugía.
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2 La tríada de Cushing, signo de hipertensión intracraneal grave, está formada por:
- A Fiebre, rigidez de nuca y fotofobia.
- B Miosis, sudoración y salivación.
- C Hipotensión, taquicardia y taquipnea.
- D Hipertensión arterial, bradicardia y alteración del patrón respiratorio.
Correcta: D. La tríada de Cushing (hipertensión, bradicardia y respiración irregular) refleja la respuesta a la hipertensión intracraneal y anuncia la herniación cerebral; junto con la anisocoria obliga a un traslado inmediato a un centro con neurocirugía.
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3 Ante un paciente con traumatismo craneoencefálico que presenta otorrea de líquido cefalorraquídeo y hematoma retroauricular (signo de Battle), ¿qué dispositivo está contraindicado?
- A La cánula nasofaríngea.
- B El collarín cervical.
- C La mascarilla con reservorio.
- D La cánula orofaríngea.
Correcta: A. La otorrea de LCR y el signo de Battle indican fractura de la base del cráneo; la cánula nasofaríngea (y la sonda nasogástrica) está contraindicada por el riesgo de introducirla en la cavidad craneal a través de la fractura.