Tema 35. SVB ante el paciente con traumatismo torácico y abdominal.
SVB ante el paciente con traumatismo torácico y abdominal. Procedimiento SAMUR-PC.
Revisado el con las bases oficiales.
Qué cubre este tema
El tema aborda el soporte vital básico ante el traumatismo torácico y abdominal. Se estudian las lesiones torácicas con riesgo vital inmediato (obstrucción de la vía aérea, neumotórax a tensión, neumotórax abierto, hemotórax masivo, tórax inestable y taponamiento cardiaco), su reconocimiento y su manejo inicial. Se completa con el traumatismo abdominal cerrado y penetrante, sus signos de alarma, el shock oculto y el manejo de la evisceración y de los objetos empalados. Las preguntas más frecuentes son los signos del neumotórax a tensión, la tríada de Beck y la actuación ante una evisceración.
Ideas clave
- El traumatismo torácico causa una de cada cuatro muertes por trauma; las lesiones con riesgo vital inmediato que deben identificarse en la valoración primaria son la obstrucción de la vía aérea, el neumotórax a tensión, el neumotórax abierto, el hemotórax masivo, el tórax inestable (volet costal) con contusión pulmonar y el taponamiento cardiaco.
- El neumotórax a tensión se sospecha ante disnea intensa, ausencia de murmullo vesicular e hiperresonancia en un hemitórax, ingurgitación yugular, hipotensión, enfisema subcutáneo y, de forma tardía, desviación traqueal contralateral; es una emergencia que el SVA trata con descompresión inmediata con aguja (cuarto o quinto espacio intercostal en la línea axilar anterior o media en el adulto según ATLS, o segundo espacio en la línea medioclavicular) y posterior drenaje torácico; en SVB, oxígeno a alto flujo, posición semisentada si no hay contraindicación y traslado urgente con preaviso.
- El neumotórax abierto (herida soplante) se trata con un apósito oclusivo con válvula o sellado por tres lados para permitir la salida de aire, vigilando la aparición de neumotórax a tensión; el hemotórax masivo (más de 1.500 ml o más de 200 ml/h) produce shock con matidez y ausencia de murmullo; el tórax inestable (dos o más fracturas en dos o más puntos de tres o más costillas adyacentes) provoca movimiento paradójico y se maneja con oxígeno, analgesia y ventilación, sin vendajes circulares.
- El taponamiento cardiaco, frecuente en heridas penetrantes precordiales, se reconoce por la tríada de Beck (hipotensión, ingurgitación yugular y tonos cardiacos apagados) y el pulso paradójico; requiere pericardiocentesis o toracotomía urgentes, por lo que el traslado inmediato con preaviso al hospital de Código 15 es prioritario. Las fracturas de las dos primeras costillas indican alta energía y las de las costillas 9 a 12 sugieren lesión hepática o esplénica.
- Los objetos empalados en tórax o abdomen no se retiran: se fijan con apósitos voluminosos para evitar su movimiento y se trasladan con el paciente, salvo que impidan la RCP o el transporte. En el trauma torácico se monitorizan saturación, frecuencia respiratoria y ritmo cardiaco (riesgo de contusión miocárdica y arritmias).
- El traumatismo abdominal cerrado lesiona con mayor frecuencia el bazo y el hígado, y el penetrante el intestino delgado y el hígado; signos de alarma: dolor y defensa abdominal, distensión, signo de Kehr (dolor referido al hombro izquierdo por irritación diafragmática en la lesión esplénica), signo del cinturón de seguridad, hematuria, y signos tardíos de hemorragia retroperitoneal (Cullen y Grey Turner). La cavidad abdominal puede albergar más de 2 litros de sangre sin signos externos, por lo que el shock inexplicado en un traumatizado obliga a sospechar hemorragia abdominal o pélvica.
- Manejo del traumatismo abdominal en SVB: valoración primaria, oxígeno, control de hemorragias externas, posición en decúbito supino con rodillas flexionadas si no está contraindicado, dieta absoluta, nada de analgesia oral, abrigo y traslado urgente; en la evisceración no se reintroducen las asas, se cubren con apósitos estériles humedecidos con suero fisiológico y se protegen con un apósito seco o film para evitar la pérdida de calor y la desecación; en SVA se realiza ecografía eFAST y se activa el Código 15.
- Consideraciones especiales: en el niño la pared torácica elástica permite contusiones pulmonares sin fracturas costales; en la embarazada se sospecha lesión uterina y desprendimiento de placenta y se desplaza el útero a la izquierda; ante sospecha de fractura de pelvis se coloca cinturón pélvico y se evita la movilización repetida.
Cuánto pesa en el examen
Este tema forma parte de el programa oficial de TATS en SAMUR-PC.
- El ejercicio dedica 90 preguntas al temario, repartidas entre 40 temas: de media, 2,3 preguntas por tema.
- Ritmo del examen: 90 minutos para 90 preguntas, unos 60 segundos por pregunta.
- Cada error resta 1/3 de un acierto, así que 3 fallos anulan una respuesta correcta: solo compensa arriesgar si descartas alguna de las 3 alternativas.
- Para el mínimo de 5 sobre 10 hacen falta 45 aciertos sin fallos.
Preguntas tipo examen
3 preguntas de muestra con el formato del examen. En Sacadiez tienes el banco completo del tema con explicación en cada respuesta.
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1 ¿Cuál de los siguientes hallazgos es característico del neumotórax a tensión?
- A Matidez a la percusión con murmullo vesicular conservado.
- B Ausencia de murmullo vesicular, hiperresonancia, ingurgitación yugular e hipotensión.
- C Crepitantes bilaterales con esputo rosado.
- D Dolor abdominal con defensa.
Correcta: B. El neumotórax a tensión produce colapso pulmonar con aire a presión que desplaza el mediastino: ausencia de murmullo vesicular e hiperresonancia en el lado afecto, ingurgitación yugular, hipotensión y, tardíamente, desviación traqueal; requiere descompresión inmediata (ATLS).
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2 La tríada de Beck, sugestiva de taponamiento cardiaco, incluye:
- A Fiebre, dolor torácico y roce pericárdico.
- B Taquicardia, hipertermia y midriasis.
- C Hipertensión, bradicardia y respiración irregular.
- D Hipotensión, ingurgitación yugular y tonos cardiacos apagados.
Correcta: D. La tríada de Beck (hipotensión arterial, ingurgitación yugular y ruidos cardiacos apagados), junto con el pulso paradójico, orienta al taponamiento cardiaco, frecuente en heridas penetrantes precordiales; la tríada de Cushing es la de la hipertensión intracraneal.
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3 Ante una evisceración abdominal traumática, la actuación correcta del TATS es:
- A Cubrir las asas con apósitos estériles humedecidos con suero fisiológico y protegerlas con un apósito seco o film, sin reintroducirlas.
- B Aplicar un vendaje compresivo directamente sobre las asas.
- C Dejar las asas expuestas al aire para evitar infecciones.
- D Reintroducir las asas intestinales en la cavidad abdominal y vendar.
Correcta: A. Las vísceras evisceradas no se reintroducen por el riesgo de infección y de lesión; se cubren con gasas estériles húmedas con suero fisiológico para evitar la desecación y se protegen con un apósito seco o film transparente para conservar el calor, trasladando con las rodillas flexionadas si es posible.