Tema 36. SVB en shock hipovolémico traumático.
SVB en shock hipovolémico traumático. Control de hemorragias. SVB ante traumatismo ortopédico. Procedimiento SAMUR-PC.
Revisado el con las bases oficiales.
Qué cubre este tema
El tema trata el shock hipovolémico de origen traumático: clasificación de la hemorragia por volumen perdido, signos clínicos y tríada letal. Se estudia el control de hemorragias externas conforme a las recomendaciones de primeros auxilios del ERC 2021 (presión directa, torniquete, agentes hemostáticos y packing), el manejo de la hemorragia interna y de la fractura de pelvis y los principios de reanimación (hipotensión permisiva, ácido tranexámico). Se completa con el soporte vital básico en el traumatismo ortopédico: fracturas abiertas y cerradas, luxaciones, valoración neurovascular, síndrome compartimental y amputaciones. Las preguntas más comunes son las clases de hemorragia, la técnica del torniquete y el manejo del miembro amputado.
Ideas clave
- La clasificación de la hemorragia del ATLS se basa en el porcentaje de volemia perdido (volemia del adulto de unos 70 ml/kg, alrededor de 5 litros): clase I, menos del 15 por ciento (hasta 750 ml), sin cambios significativos; clase II, del 15 al 30 por ciento (750-1.500 ml), con taquicardia y ansiedad; clase III, del 30 al 40 por ciento (1.500-2.000 ml), con hipotensión, taquicardia intensa, oliguria y confusión; clase IV, más del 40 por ciento (más de 2.000 ml), con hipotensión marcada, anuria y letargia.
- Los signos precoces de shock hipovolémico son la taquicardia, la piel pálida, fría y sudorosa, el relleno capilar superior a 2 segundos, la ansiedad y la sed; la hipotensión es un signo tardío, y el índice de shock (frecuencia cardiaca dividida por presión sistólica) superior a 0,9 ayuda a detectarlo. Las pérdidas estimadas por fractura cerrada son de 100-150 ml por costilla, 500-750 ml por húmero, 500-1.000 ml por tibia, 1.000-1.500 ml por fémur y más de 2.000 ml en la pelvis.
- Control de la hemorragia externa (ERC 2021, primeros auxilios): la presión directa manual sobre la herida es la primera medida; si la hemorragia de una extremidad amenaza la vida y no se controla, se aplica un torniquete comercial 5-7 cm por encima de la herida, nunca sobre una articulación, apretado hasta el cese del sangrado y la desaparición del pulso distal, anotando la hora de colocación (se recomienda no aflojarlo en el medio extrahospitalario y se tolera bien hasta unas dos horas); si persiste el sangrado se coloca un segundo torniquete proximal.
- En las hemorragias de las zonas de unión (cuello, axila, ingle), donde no es posible el torniquete, se emplea el relleno o packing de la herida con gasa hemostática (caolín o quitosano) o gasa convencional seguido de presión directa y vendaje compresivo; el ERC 2021 no recomienda la elevación del miembro ni los puntos de presión como métodos de control de la hemorragia.
- La hemorragia interna (tórax, abdomen, pelvis, retroperitoneo) no puede controlarse en el lugar: se reduce al mínimo el tiempo en escena, se traslada con preaviso (Código 15) a un hospital con cirugía y se aplica el cinturón pélvico a la altura de los trocánteres mayores ante sospecha de fractura de pelvis; el ácido tranexámico (1 g intravenoso en 10 minutos dentro de las 3 primeras horas) reduce la mortalidad por hemorragia traumática.
- La reanimación del shock hemorrágico se basa en la hipotensión permisiva (presión sistólica de 80-90 mmHg o presencia de pulso radial) hasta el control quirúrgico, salvo en el traumatismo craneoencefálico, con bolos de cristaloides de 250-500 ml, oxígeno, prevención activa de la hipotermia (retirar ropa mojada, mantas térmicas, sueros calientes) para evitar la tríada letal de hipotermia, acidosis y coagulopatía, y transfusión precoz en el hospital.
- Traumatismo ortopédico: las fracturas pueden ser cerradas o abiertas (urgencia por riesgo de infección: cubrir con apósito estéril, no reintroducir fragmentos); se valoran pulsos, relleno capilar, sensibilidad y motilidad distales antes y después de inmovilizar, se inmoviliza incluyendo las articulaciones proximal y distal en la posición encontrada (alineación con tracción suave solo si hay compromiso vascular) y las luxaciones no se reducen en el lugar salvo compromiso neurovascular; la luxación de rodilla y de cadera son emergencias por el riesgo vascular.
- El síndrome compartimental se sospecha ante dolor desproporcionado que aumenta con el estiramiento pasivo, tensión del compartimento, parestesias, palidez y, tardíamente, parálisis y ausencia de pulso; se retiran vendajes compresivos y se traslada para fasciotomía. En la amputación se controla la hemorragia del muñón (presión directa o torniquete), y la parte amputada se envuelve en gasas humedecidas con suero fisiológico dentro de una bolsa estéril cerrada que se introduce en otra con hielo y agua, sin contacto directo con el hielo y sin congelar.
Cuánto pesa en el examen
Este tema forma parte de el programa oficial de TATS en SAMUR-PC.
- El ejercicio dedica 90 preguntas al temario, repartidas entre 40 temas: de media, 2,3 preguntas por tema.
- Ritmo del examen: 90 minutos para 90 preguntas, unos 60 segundos por pregunta.
- Cada error resta 1/3 de un acierto, así que 3 fallos anulan una respuesta correcta: solo compensa arriesgar si descartas alguna de las 3 alternativas.
- Para el mínimo de 5 sobre 10 hacen falta 45 aciertos sin fallos.
Preguntas tipo examen
3 preguntas de muestra con el formato del examen. En Sacadiez tienes el banco completo del tema con explicación en cada respuesta.
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1 Según la clasificación de la hemorragia del ATLS, una pérdida del 30 al 40 por ciento de la volemia corresponde a la clase:
- A I.
- B II.
- C III.
- D IV.
Correcta: C. ATLS: clase I menos del 15 por ciento, clase II 15-30 por ciento, clase III 30-40 por ciento (aparece hipotensión, taquicardia intensa y confusión) y clase IV más del 40 por ciento de la volemia.
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2 Al colocar un torniquete por hemorragia exanguinante de una extremidad, ¿cuál es la técnica correcta?
- A Colocarlo directamente sobre la articulación más próxima y aflojarlo cada 10 minutos.
- B Colocarlo 5-7 cm por encima de la herida, nunca sobre una articulación, apretar hasta que cese el sangrado y anotar la hora.
- C Colocarlo por debajo de la herida para evitar la isquemia.
- D Colocarlo flojo para permitir algo de circulación distal.
Correcta: B. ERC 2021, primeros auxilios, y guías de control de hemorragia: el torniquete se aplica 5-7 cm proximal a la herida, no sobre articulaciones, se aprieta hasta el cese del sangrado y la ausencia de pulso distal, se registra la hora y no se afloja en el medio extrahospitalario; si persiste el sangrado se añade un segundo torniquete proximal.
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3 ¿Cómo debe conservarse y trasladarse un segmento amputado?
- A Envuelto en un paño seco, sin refrigerar.
- B Sumergido directamente en hielo.
- C Sumergido en suero fisiológico a temperatura ambiente.
- D Envuelto en gasas humedecidas con suero fisiológico dentro de una bolsa estéril cerrada, introducida en otra bolsa con hielo y agua, sin contacto directo con el hielo.
Correcta: D. El segmento amputado debe mantenerse frío pero sin congelación ni contacto directo con el hielo, que lesiona los tejidos: se envuelve en gasas húmedas con suero, se introduce en una bolsa estéril cerrada y esta en un recipiente con hielo y agua, identificado y trasladado con el paciente.